Sedmi nacionalni revizorski projekat Kraljevskog koledža anesteziologa (NAP7)
Okolnosti pod kojima dolazi do perioperativnog, posebno intraoperativnog, srčanog zastoja se obično razlikuju od većine drugih srčanih zastoja u bolnici. Iako su mnoge napredne intervencije za održavanje života koje se primenjuju na srčani zastoj u bolnici relevantne i za operacione sale i za odeljenja, u mnogim slučajevima, optimalno lečenje intraoperativnog srčanog zastoja može zahtevati modifikaciju ovih opštih naprednih intervencija za održavanje života.
Dok su neke ekspertske grupe objavile konsenzusne preporuke za lečenje perioperativnog srčanog zastoja, smernice Evropskog saveta za reanimaciju iz 2021. uključuju samo nekoliko rečenica na tu temu, a u smernicama Američkog udruženja za srce iz 2020. nije obrađivana problematika perioperativnog srčanog zastoja. Pacijenti koji su podvrgnuti hirurškim procedurama se pažljivo i kontinuirano prate, a uzroci neočekivanog intraoperativnog srčanog zastoja mogu biti brzo otklonjeni, posebno kada se otkriju odmah, kao što su relativno predoziranje indukcionog leka, vagotonični odgovor na pneumoperitoneum ili iznenadna aritmija.
Sedmi nacionalni revizorski projekat Kraljevskog koledža anesteziologa (NAP7) pružio je priliku za proučavanje aktuelne prakse u reanimaciji pacijenata sa intraoperativnim srčanim zastojem u Velikoj Britaniji. Analizirane su i upoređene sa postojećim smernicama reanimacione intervencije sprovedene tokom prijavljenih intraoperativnih srčanih zastoja. Ispitivane su anestetičke prakse i komplikacije u svim slučajevima preduzetim u bolnicama NHS tokom 4-dnevnog perioda. Iz anonimne, zaštićene i šifrovane internet baze podataka prikupljeni su detalji o perioperativnim srčanim zastojima koji su se desili od trenutka prvog kontakta sa anestezijom do 24 h nakon otpuštanja iz neposredne anesteziološke nege. Pacijenti su klasifikovani po medicinskim specijalnostima i temama od značaja, što je omogućilo vrlo specifične analize. Ovo istraživanje je primarno bilo fokusirano na intraoperativni srčani zastoj kod odraslog pacijenta (starosti > 18 ) koji se desio tokom anestezije radi neakušerske procedure, dok je bio pod nadzorom anesteziologa.
Osnovna NAP7 anketa uključivala je hipotetička pitanja o tome kada bi anesteziolozi razmotrili početak kompresije grudnog koša. Od 10.746 ispitanika, približno 80% je navelo da bi kao okidač koristilo granične vrednosti krvnog pritiska. Za pacijenta koji je bio ASA fizičkog statusa 2, starosti 50 godina i i koji nije imao invazivno praćenje arterijskog krvnog pritiska, > 50% ispitanika bi započelo kardiopulmonalnu reanimaciju kada sistolni krvni pritisak padne na < 40 mmHg. Za pacijenta koji je bio ASA fizičkog statusa 3, starosti 75 godina, sa istorijom hipertenzije, i koji nije imao invazivno praćenje arterijskog krvnog pritiska, > 50% ispitanika bi započelo kardiopulmonalnu reanimaciju kada sistolni krvni pritisak padne na < 50 mmHg. Za oba hipotetička slučaja, dve trećine ispitanika je navelo da bi koristilo veoma nisku vrednost end-tidalnog ugljen-dioksida kao indikaciju za početak kompresije grudnog koša.
Od 881 NAP7 pacijenta, 548 su bili odrasli pacijenti sa intraoperativni srčanim arestom koji se desio tokom anestezije radi neakušerske procedure, dok je bio pod nadzorom anesteziologa. Približna incidenca intraoperativnog srčanog zastoja je 3 na 10.000. Održiv povratak spontane cirkulacije (ROSC) postignut je kod 425 (78%) pacijenata, a 338 (62%) je bilo živo u vreme NAP7 izveštavanja. Od 548 pacijenata, 458 (84%) je imalo inicijalni nešokabilan ritam, 70 (13%) je imalo šokabilan ritam, a kod 20 (4%) inicijalni ritam je bio nepoznat. Među 365 pacijenata sa bezpulsnom električnom aktivnošću (PEA) ili bradikardijom, tri najčešća okidača za početak kardiopulmonalne reanimacije su bila nepalpabilni puls (208, 57%), teška hipotenzija (171, 47%), i smanjenje end-tidalnog ugljen-dioksida (91, 25%).
Od 548 pacijenata sa intraoperativnim srčanim zastojem, 279 (51%) je imalo invazivno praćenje krvnog pritiska. Procenat pacijenata koji su imali ASA fizički status 4 ili 5 bio je veći među onima sa invazivnim praćenjem krvnog pritiska (123, 44%) u poređenju sa onima bez (59, 22%). Medijana vrednosti sistolnog krvnog pritiska pre početka kompresije grudnog koša u PEA/bradikardija kohorti bio je 50 mmHg kod 98 pacijenata sa invazivnim praćenjem krvnog pritiska i 60 mmHg kod 61 pacijenta sa neinvazivnim praćenjem krvnog pritiska. Kardiopulmonalna reanimacija je započeta u roku od 1 min kod 153 (81%) pacijenta u PEA/bradikardija kohorti sa invazivnim praćenjem krvnog pritiska u poređenju sa 123 (70%) u kohorti bez tog praćenja. Nije bilo značajne razlike u poslednjem zabeleženom sistolnom krvnom pritisku pre početka kompresije grudnog koša i stopi ROSC-a, koja je bila niža među pacijentima sa invazivnim praćenjem krvnog pritiska u poređenju sa onima bez invazivnog praćenja. U vreme izveštavanja, 147 (53%) pacijenata koji su imali invazivno praćenje krvnog pritiska bilo je živo, u poređenju sa 191 (71%) koji su imali neinvazivno praćenje krvnog pritiska.
Defibrilacioni šok je primenjen kod 98 (18%) od 548 pacijenata koji su imali intraoperativni srčani zastoj, a 13 (13%) njih je primilo više od četiri šoka.
Od 435 (79%) pacijenata koji su dobili adrenalin, isti je primenjen u roku od jednog minuta kod 329 (76%). Kod 365 pacijenata sa PEA/bradikardijom, adrenalin je davan kao bolus od 1 mg kod 237 (65%), kao titrirani alikvot kod 96 (26%), u infuziji kod 30 (8%), a nije uopšte primenjen kod 43 (12%) pacijenta.
51 (9%) pacijent je dobio kalcijum bikarbonat, a natrijum bikarbonat 25 (5%) pacijenata. Od 112 pacijenata koji su imali veliko krvarenje koje je izazvalo srčani zastoj, kalcijum bikarbonat je primilo njih 20 (18%), a natrijum bikarbonat 8 (7%). Bilo je 12 pacijenata kod kojih je prijavljena teška hiperkalijemija, pri čemu su 3 (25%) primala kalcijum bikarbonat bez natrijum bikarbonata, a 4 (33%) su primala i kalcijum i natrijum bikarbonat. Nije zabeležen niti jedan pacijent sa hipokalijemijom. Među 51 pacijentom koji je primao kalcijum, za njih 27 (53%) je postojala specifična indikacija. Pacijenti koji su primali kalcijum su imali manje šanse da prežive pokušaj reanimacije u poređenju sa svim ostalim prijavljenim perioperativnim srčanim zastojima (56% naspram 78%) i ustanovljena je manja verovatnoća da će napustiti bolnicu živi (26% naspram 46%). Među 25 pacijenata kojima je dat natrijum bikarbonat, panel je identifikovao specifičnu indikaciju (hiperkalijemija ili teška acidoza) kod njih 8 (32%). Bilo je 19 pacijenata kod kojih je prijavljena teška metabolička acidoza, a 5 (26%) od njih je dobilo natrijum bikarbonat.
Trombolitički lek je primenjen na 5 (1%) od 548 pacijenata, ali je svih pet umrlo u roku od 24 h. Kod svih pacijenata osim jednog, smatralo se da je uzrok srčanog zastoja verovatno plućna embolija, dok se za taj jedan preostali slučaj smatralo da je uzrokovan infarktom miokarda, na osnovu intraoperativne ehokardiografije koju je uradio kardiolog. Ehokardiografija je korišćena tokom reanimacije kod 92 (17%) od 548 pacijenata. Od toga, 14 (15%) pacijenata su bili na kardiohirurgiji, a 19 (21%) je bilo u angio-sali. Kod pacijenata kod kojih je korišćena ehokardiografija, tamponada srca je prijavljena kao uzrok srčanog zastoja kod 3 (3%) bolesnika.
Od 9 (2%) pacijenata koji su bili podvrgnuti ekstrakorporalnoj kardiopulmonalnoj reanimaciji (ECPR) sa veno-arterijskom ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom (VA-ECMO) pet je bilo na operaciji srca (dva preživela), dvoje su razvili srčani zastoj u laboratoriji za kateterizaciju srca (obojica su umrla), jedan je imao srčani zastoj tokom promene pejsmejkera (i preživeo), a jedan je doživeo srčani zastoj tokom operacije transplantacije jetre (i umro).
Odgovori na hipotetička pitanja u osnovnoj NAP7 anketi pokazuju da bi 80% anesteziologa koristilo prag krvnog pritiska za odlučivanje kada započeti kompresiju grudnog koša, međutim samo kod 548 odraslih sa početnim ritmom PEA ili bradikardije je teška hipotenzija bila okidač za započinjanje kompresije. Adrenalin je dat u obliku bolusa od 1 mg kod dve trećine ovih pacijenata. Prekordialni udarac je korišćen samo kod 3% pacijenata, ali je bio povezan sa povratkom spontane cirkulacije (ROSC) pri sledećoj proveri ritma kod gotovo tri četvrtine pacijenata. Kalcijum i natrijum bikarbonat su dati kod 51 (9%) odnosno 25 (5%) pacijenata, a ECPR je korišćen samo u 2% slučajeva srčanih zastoja.
Projekat NAP7 pružio je prve podatke o učestalosti korišćenja duboke hipotenzije kao praga za započinjanje grudne kompresije u kliničkoj praksi. Smatra se da je sistolni krvni pritisak manji od 50 mmHg verovatno praćen neopipljivim pulsom, te da korist od dodatnog cerebralnog i koronarnog protoka krvi koja se postiže grudnom kompresijom pri reanimaciji verovatno prevazilazi rizik od štete od tog istog postupka.
Podaci iz studije potvrđuju da je među pacijentima sa invazivnim praćenjem krvnog pritiska, medijana sistolnog krvnog pritiska pre početka kompresija bila 50 mmHg, a kod samo pet pacijenata je krvni pritisak bio dokumentovan kao 0 mmHg. Kod pacijenata bez invazivnog praćenja krvnog pritiska, iako je poslednji zabeleženi krvni pritisak pre početka kompresija bio nešto viši (medijana 60 mmHg), bilo je više pacijenata sa krvnim pritiskom 0 mmHg pre kompresija. Moguće je da prisustvo invazivnog praćenja krvnog pritiska daje anesteziolozima veću sigurnost da dozvole smanjenje krvnog pritiska pre početka kompresije, ali da su skloniji da intervenišu pre nego što krvni pritisak padne na nulu.
Iako standardne smernice za reanimaciju preporučuju dozu od 1 mg adrenalina, optimalna doza adrenalina za lečenje srčanog zastoja nije poznata. Manje doze su verovatno prikladnije kada se adrenalin prvi put daje zbog duboke hipotenzije, kada postoji velika verovatnoća nedovoljnog protoka krvi tokom PEA ili teške bradikardije, ili kada je vrlo kratak period između početka srčanog zastoja i davanja injekcije adrenalina. Sa kontinuiranim intrahospitalnim praćenjem, srčani zastoj treba odmah dijagnostikovati i brzo lečiti, sa velikom verovatnoćom brzog vraćanja spontane cirkulacije. U tim okolnostima, davanje bolusa od 1 mg adrenalina može dovesti do teške hipertenzije i tahiaritmija, što je prijavljeno kod najmanje jednog pacijenta iz NAP7. Britanski savet za reanimaciju predlaže da se za perioperativni srčani zastoj adrenalin daje u početku u manjim dozama (npr. 50–100 μg intravenski) umesto bolusa od 1 mg, ali ako je ukupno dato 1 mg bez odgovora, treba nastaviti sa daljim intravenskog davanjem adrenalina u dozi od 1 mg.
Evropski savet za reanimaciju i Britanski savet za reanimaciju ne preporučuju rutinsku upotrebu prekordialnog udarca za lečenje srčanog zastoja, ali sugerišu da jedan prekordialni udarac može biti optimalan za nadgledani VF/pVT srčani zastoj dok se čeka na defibrilator. Međunarodni komitet za reanimaciju (ILCOR) ne preporučuje upotrebu prekordialnog udarca u srčanom zastoju. Jedan prekordialni udarac ima veoma nisku stopu uspešnosti za kardioverziju šokabilnog ritma. Dve evaluacije prekordialnog udarca pokazale su da je udarac uspešno prekinuo maligne ventrikularne aritmije (VF ili VT) kod samo jednog od 80 pacijenata, odnosno kod 2 od 155 pacijenata. Kod svih ovih pacijenata sa pozitivnom reakcijom na udarac radilo se o VT, dok kod niti jednog od 49 pacijenata sa VF u ove dve studije, fibrilacija nije bila prekinuta prekordialnim udarcem. U studiji VF/pVT srčanih zastoja van bolnice, prekordialni udarac primenjen je na 103 pacijenta, a rezultirao je ROSC-om kod pet pacijenata (tri VF i pet pVT), ali je ritam pogoršan kod drugih 10 pacijenata. U italijanskoj studiji prekordialnog udarca u lečenju 144 pacijenta sa srčanim zastojem van bolnice, intervencija je rezultirala ROSC-om kod samo tri pacijenta, i u svim ovim slučajevima početni ritam je bio asistolija. Kod NAP7 pacijenata, prekordialni udarac je bio povezan sa ROSC-om na sledećoj proveri ritma kod 10 od 14 pacijenata, ali je 9 od 10 pacijenata inicijalno imalo nešokabilne ritmove. Budući da su se odvijale i druge intervencije, uključujući grudnu kompresiju, nije jasno da li je prekordialni udarac doprineo ROSC-u, ili se to dogodilo nezavisno od ove intervencije. Opservacioni podaci iz ove analize ukazuju na veoma nisku sigurnost dokaza koji podržavaju upotrebu prekordialnog udarca za nadgledane nešokabilne srčane zastoje.
Kalcijum se preporučuje kao tretman za srčani zastoj povezan sa hiperkalijemijom, hipokalcijemijom ili trovanjem blokatorima kalcijumskih kanala, ali se ne preporučuje kao rutinski tretman za svaki srčani zastoj. Među NAP7 pacijentima sa intraoperativnim srčanim zastojem, najveća grupa (39%) kojoj je dat kalcijum bila je grupa pacijenata sa velikim krvarenjem kao uzrokom srčanog zastoja. Niska koncentracija jonizovanog kalcijuma može biti izazvana brzom transfuzijom komponenti krvi koje sadrže citrat, iako je to neuobičajeno kada je funkcija jetre normalna. Kalcijum se koristi za zaštitu srca u teškoj hiperkalijemiji, i to je bio razlog za davanje kalcijuma kod oko 14% pacijenata sa srčanim zastojem. Efikasnost kalcijuma u povećanju stope ROSC-a u hiperkalijemijskom srčanom zastoju osporena je slepom randomizovanom studijom koja nije pokazala efekat kalcijuma na hiperkalijemijski srčani zastoj kod svinja. Od 51 NAP7 pacijenata kojima je dat kalcijum, u gotovo polovini slučajeva nije prijavljena specifična indikacija. Nalaz ove studije je u skladu sa podacima iz studije o srčanim zastojima u bolnicama u SAD, koja je pokazala da se kalcijum daje kod otprilike 25% pacijenata.
Natrijum bikarbonat preporučuje se kao tretman za srčani zastoj povezan sa hiperkalijemijom ili izazvan trovanjem lekova sa efektima sličnim hinidinu. Iako se ne preporučuje za rutinsku upotrebu tokom srčanog zastoja, daje se u gotovo 50% intra-hospitalnih srčanih zastoja u SAD. Pet NAP7 pacijenata dobilo je natrijum bikarbonat za lečenje teške metaboličke acidoze, ali nije poznato da li je korekcija acidoze natrijum bikarbonatom tokom kardiopulmonalne reanimacije korisna ili štetna. Potencijalno štetni efekti natrijum bikarbonata uključuju negativan inotropni efekat na ishemični miokard, veliko osmotski aktivno natrijumsko opterećenje, i pomak u levo na krivoj disocijacije kiseonika.
Kod dvoje od četiri NAP7 pacijenta sa srčanim zastojem kojima je dat trombolitički lek zbog pretpostavljene plućne embolije, dijagnoza je postavljena na osnovu intraoperativnog ehokardiograma koji je pokazao dilataciju desne komore. Međutim, desna komora je često dilatirana tokom srčanog zastoja, čak i u odsustvu plućne embolije, i odluka o davanju trombolize intraoperativno je još izazovnija zbog rizika od krvarenja. U takvim okolnostima, ako je dostupna, VA-ECMO omogućava obnovu cirkulacije i oksigenacije dok se priprema definitivni tretman. Kateterom vođena mehanička trombektomija ima veću ulogu u lečenju ovakvih slučajeva u centrima gde je to izvodljivo.
Zaključak ove studije je da su potrebne bitne modifikacije trenutno aktuelnih vodiča za reanimaciju kada je reč o intraoperativnom srčanom zastoju.
Izvor: Nolan, J.P., Armstrong, R.A., Kane, A.D., Kursumovic, E., Davies, M.T., Moppett, I.K., Cook, T.M., Soar, J. and (2024), Advanced life support interventions during intra-operative cardiac arrest among adults as reported to the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia. https://doi.org/10.1111/anae.16310